Semmelpajen!

Eftersom min andra blogg snittar på typ 1½ läsare/dag så antar jag att jag behöver länka till den härifrån med jämna mellanrum för att ni ska begripa att den existerar. Eller, i alla fall när jag skrivit nåt av värde i den. Som nu till exempel, när jag uppfunnit världens godaste semmelpaj och anser att omvärlden behöver ta del av min bländande (men intermittenta) kulinariska briljans. Så, länk till semmelpaj, bild nedan. Baka duktigt och bli feta och fina nu, beach 2013 är ändå bara ett enormt luftslott av självbedrägeri och opåkallad späkning! Now for wrath, now for ruin, and the red dawn! (Obs; Sagan om de två tornen-humor).
 
 
Andra bloggar om: paj, bakning, mat, semlor

Fecal tagging vid CT-kolografier

Sammanfattning

Bakgrund: Den jobbigaste delen av en CT-kolografi anses vara laxeringen innan undersökningen. Kan patientförberedelserna reduceras antas acceptansen för undersökningen öka. Ett sätt att minska obehaget på är att göra en ofullständig laxering och istället märka kvarvarande tarminnehåll genom s. k. ”fecal tagging” så att polypösa förändringar ändå kan urskiljas. Syfte: Att undersöka vilka för- och nackdelar som kan finnas med fecal tagging samt försöka fastställa hur den bör utformas för bästa resultat. Resultat: Nackdelar med att tagga kvarvarande tarminnehåll med bariumkontrast är att en sedimenterande effekt kan uppstå i vätska, samt att bariumkoncentrationen tycks spela roll för kvaliteten på taggingen. Fördelar är att bieffekterna är få och att taggingen av fast innehåll är utmärkt. Nackdelar med jodkontrast är risken för allergi och en sämre tagging av fast innehåll. Fördelar är en jämn tagging av flytande innehåll och att en viss laxerande effekt bidrar till en bättre rengjord tarm. Slutsats: Både användandet av barium och jod kan ge fullgott undersökningsresultat utan att den diagnostiska säkerheten riskeras, och lokal preferens för det ena eller andra medlet eller en kombination av de båda varierar. Oavsett val av kontrastmedel och laxering så bör granskningsverktyg som t. ex. electronic cleansing användas. Mer forskning behövs inom området innan ett slutgiltigt konsensus kan nås.

 

Inledning

Tjock- och ändtarmscancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige (Cancerfonden, 2010) med en incidens på cirka 5.400 nya fall per år (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2004). 75 procent av patienterna är enligt Cancerfonden (2010) över 65 år när de insjuknar, och ungefär fem procent är under 50 år. Medelåldern hos de drabbade ligger på ca 75 år (Mag- och tarmförbundet, 2013). Cancerformen kräver kirurgisk behandling, ibland i kombination med strålbehandling och cytostatika, och prognosen varierar mycket beroende på vilket stadium sjukdomen befinner sig i när den upptäcks (Cancerfonden, 2010). 10-årsöverlevnaden antas vara ungefär 50% för hela patientgruppen (Socialstyrelsen, 2009).

Vid misstanke om förekomst av tjock- eller ändtarmscancer ställs diagnosen oftast genom att patienten genomgår en koloskopi eller rektoskopi (Cancerfonden, 2010) men datortomografi av tjocktarmen, s. k. CT-kolografi, är en växande metod som blivit alltmer accepterad både vid misstanke om sjukdom och som screeningmetod (Yee, 2009). Metoden introducerades 1994 (Mahgerefteh, Fraifeld, Blachar & Sosna, 2009) och kan användas som ett komplement till ofullständig koloskopi (Lin, 2010) eller som fristående alternativ till koloskopi då metoden i regel upplevs som mindre obehaglig (SBU, 2004). Sensitiviteten för CT-kolografi vid upptäckt av stora adenom och carcinom är fullt jämförbar med sensitiviteten hos koloskopi (Liedenbaum et al., 2009). Undersökningen kan gå till på lite olika sätt, t. ex. så kan antingen luft eller koldioxid användas för att dilatera tarmen (Eliahou, Azraq, Carmi, Mahgerefteh & Sosna, 2010), tarmrelaxerande läkemedel kan administreras men väljs ibland bort (SBU, 2004), patienten kan genomgå fullständig eller ofullständig laxering (Nagata, Okawa, Honma, Endo, Kudo, Yoshida, 2009) och eventuellt kvarvarande tarminnehåll kan antingen märkas med peroralt positivt kontrastmedel eller inte alls (Yee, 2009).

Används fecal tagging kan den sedan bestå av att patienten dricker antingen barium, jod eller en kombination av de båda (Yoon et al., 2009) i samband med måltid en till två dagar innan undersökningen (Mahgerefteh et al., 2009), och konceptet kan användas antingen i kombination med fullständig laxering eller som en del av en ofullständig sådan (Nagata et al., 2009). Då laxering allmänt verkar uppfattas som den jobbigaste delen av undersökningen (Lin, 2010) finns stora vinster ur ett patientperspektiv med att minimera de förberedelser som krävs inför undersökningen, en möjlighet som inte existerar i samband med en koloskopi. Diagnostiska vinster kan också finnas, då färre falsk-positiva och falsk-negativa fynd borde kunna förväntas om HU-skillnaden mellan polyp och tarminnehåll görs tydligare.
 
En polyp i tjocktarmen, först utan och sedan med electronic cleansing
 

Syfte

Att kartlägga för- och nackdelar med fecal tagging i samband med CT-kolografi samt försöka fastställa hur taggingen lämpligast bör utformas.

Material och metod

En databassökning i PubMed genomfördes 13 december 2012. En första sökning på Fecal tagging gav 112 träffar. Därefter filtrerades studier äldre än fem år bort (59 kvarstående träffar), och enbart engelska studier valdes (57 träffar). Ett tillägg av termen Computed tomography reducerade antalet till 46 träffar, och visades sedan enbart kliniska studier kvarstod 11 träffar. Fem av dessa ansågs relevanta för syftet och lästes. Ändrades stavningen från Fecal till Faecal erhölls sju träffar varav inga nya relevanta studier tillkom. Visades review-artiklar istället för kliniska studier, gav databasen fyra träffar varav två lästes. En sökning på Stool tagging gav 85 träffar, och filtrerades studier >5 år bort återstod sedan 49 träffar. Ytterligare filtreringar på enbart engelska (48 träffar) och kliniska studier (14 träffar) lades till, varav en studie ansågs relevant och lästes. Ändrades sökresultatet till att inkludera review-artiklar istället för kliniska studier erhölls två träffar varav bägge lästes. Totalt fyra av de 10 hittade artiklarna var inte egna kliniska studier, och kom att inkluderas i bakgrund och diskussion samt verka som allmän ämnesförkovring istället. Vid genomgång av review-artiklarna hittades ytterligare två relevanta studier bland källorna som lästes, varav den ena bedömdes relevant för resultatet och den andra inkluderades i diskussionen.

Resultat

I en studie av Nagata et al. (2009) jämfördes polypdetektion, kvalitet på fecal tagging och undersökningsacceptans mellan två patientgrupper. Den ena gruppen fick genomgå fullständig laxering, som innebar två liter laxermedel och 20 ml jodbaserat kontrastmedel samma dag som undersökningen. Den andra gruppen genomgick ”minimal” laxering vilket innebar fiberfattig diet, 10 ml laxermedel och fem ml jodbaserat kontrastmedel i samband med varje måltid tre dagar innan undersökning (totalt 45 ml kontrast). Koloskopi genomfördes efteråt som referensstandard, och totalt 101 patienter ingick i studien. Resultatet visade att specificiteten (hur stor andel av de negativa resultaten som verkligen var negativa) var lägre för gruppen som genomgått minimal laxering (68% jämfört med 92% hos gruppen som genomgått full laxering) medan sensitiviteten (hur stor andel av de positiva resultaten som verkligen var positiva) ansågs vara snarlik mellan grupperna (88% jämfört med 97%). Fecal tagging var subjektivt sämre hos gruppen med minimal laxering, samtidigt som de patienterna tolererade undersökningen bättre.

Faccioli et al. (2011) undersökte i sin studie undersökningskvaliteten, den diagnostiska säkerheten och patienternas acceptans för undersökningen genom att införa ett reducerat laxeringsprogram och sedan subtrahera kvarvarande taggat tarminnehåll digitalt i bilderna med s. k. electronic cleansing [EC]. Två patientgrupper (n=80) undvek fiberrik mat i tre dagar innan undersökningen. Den ena gruppen genomgick fullständig laxering medan den andra fick reducerad dito. Gruppen med full laxering drack 500 ml laxermedel tre ggr/dag under två dagar innan undersökningen (totalt tre liter), och laxermedlet kompletterades med 10 ml jodkontrast utspätt i 100 ml vatten till varje laxeringsomgång. Innan undersökningen gavs de även ett laxerande lavemang och 25 ml jodkontrast extra. De patienter som genomgick det reducerade laxeringsprogrammet drack 750 ml laxermedel tre ggr/dag i två dagar innan undersökningen (totalt 4,5 liter med betydligt svagare koncentration än för kontrollgruppen), och på undersökningsdagen drack de 50 ml jodkontrast utspätt i en liter vatten. Ingen signifikant skillnad sågs gällande undersökningskvalitet eller diagnostisk säkerhet, medan gruppen som genomgått mindre laxering påvisade en signifikant högre acceptans.

Yoon et al. (2009) sökte i sin studie att komma fram till den gynnsammaste kombinationen av laxering och fecal tagging. För att uppnå detta delades 69 patienter in i fyra grupper och de gavs olika kombinationer av två typer av laxermedel (natriumfosfat och magnesiumcitrat) och två olika koncentrationer av bariumkontrast (600 ml 4,6% och 60 ml 40%). Sedan jämfördes grupperna med avseende på bl. a. hur bra taggingen var och den diagnostiska nivån. Resultatet visade att taggingen var signifikant sämre i gruppen som fått natriumfosfat och utspädd bariumkontrast jämfört med de övriga tre grupperna, och att den var signifikant högre i gruppen som fått magnesiumcitrat och högkoncentrerad kontrast. Tarminnehållet var mer homogent taggat i grupperna som fått högkoncentrerad kontrast. Sensitiviteten var inte signifikant bättre i någon grupp för polyper >6 mm, men specificiteten mellan patienter var signifikant lägre i gruppen som fått natriumfosfat och högkoncentrerad bariumkontrast. Slutsatsen som drogs var att en hög koncentration av barium var det bästa kontrastmedlet för fecal tagging.

Johnson et al. (2008) undersökte i en studie hur det gick att låta 131 patienter genomgå CT-kolografi utan laxering och utan inskränkningar i dieten, med och utan hjälp av EC vid granskningen. Deltagarna i studien fick totalt 21,6 g bariumkontrast fördelat på nio doser i kapselform, och bilderna granskades sedan först utan och sedan med EC. Alla patienter fick senare laxera och genomgå koloskopi som referensstandard. I resultaten sågs att sensitiviteten för polyper 6-9 mm och ≥10 mm varierade från 53-88% respektive 84-93% utan EC, och med EC förbättrades resultaten till 68-92% respektive 93-94%.

I en studie utförd av Taylor et al. (2008) eftersträvades att komma fram till den optimala bariumbaserade fecal taggingen i samband med CT-kolografi med reducerad laxering. 95 patienter delades in i fyra grupper, och grupp A fick fyra doser à 20 ml 40% bariumlösning, grupp B tre doser, grupp C tre doser plus en dos 2,1% bariumlösning, och grupp D gavs tre doser 40% bariumlösning plus 12 ml jodkontrast. Laxeringen bestod av en diet där fet mat, mjölk och grönsaker undveks i två dagar innan undersökning, samt 13 g sennaextrakt och 18 g magnesiumcitrat dagen innan. Överlag sågs ingen signifikant skillnad i tagging innehållet i tarmen, men grupp D hade en bättre rengjord tarm än övriga grupper. Slutsatserna som drogs var att fullständig laxering inte krävs för en bra undersökning, och att ett så pass simpelt förberedelseprogram som tre doser bariumkontrast duger lika bra som mer komplicerade scheman med både hög- och lågkoncentrerad bariumkontrast och/eller högkoncentrerad bariumkontrast i kombination med jodkontrast.

 
Sedimenterat skikt av tarminnehåll ovanpå ett lager bariumkontrast
 

Diskussion

En stor fördel med fullständig laxering som nämns av bl. a. Mahgerefteh et al. (2009) är att koloskopi (och därmed biopsi) då kan utföras direkt i samband med CT-undersökningen vid polypfynd. Undertecknads erfarenhet av svensk sjukvård är att resurserna som skulle krävas för ett sådant tillvägagångssätt – tänker här på såväl direktgranskning av radiolog som tillgänglighet på endoskopimottagning – saknas. Nagata et al. (2009) visade i sin studie att minskad laxering gav sämre specificitet samtidigt som resultaten pekade på att patienterna tolererade den minskade laxeringen betydligt bättre än fullständig laxering. Med det som bakgrund, kanske patienter borde tillåtas välja mellan lindrigare förberedelser kontra en potentiellt högre andel falsk-negativa resultat? Det bör dock tas i beaktande att de sämre resultaten för gruppen som inte genomgick full laxering kan ha berott på dålig fecal tagging, något som i sin tur inte kan uteslutas bero på att enbart jodkontrast användes. Studien av Faccioli et al. (2011) där också enbart jodkontrast användes, pekar å andra sidan på att undersökningskvaliteten inte påverkades av minskad laxering, varför forskningen känns inkonklusiv inom området. En skillnad mellan studierna är dock att patienterna med mindre laxering i studien av Faccioli et al. (2011) trots allt genomgick en jämförelsevis omfattande laxering varför resultaten inte är helt jämförbara. Samtidigt visar en studie av Jensch et al. (2008), där en kombination av jod och barium användes, att en ökad grad av laxering inte bidrar till en ökad bildkvalitet eller bättre tagging.

En nackdel som nämns av Nagata et al. (2009) och Yoon et al. (2009) med bariumkontrast är att den skapar en sedimenterande effekt i kvarvarande vätska. Detta skulle kunna göra det svårare för granskningsmjukvara att genomföra EC eller automatisk polypdetektion, s. k. computer-aided detection [CAD]. Detta borde egentligen vara av ringa betydelse i och med att patienter vänder på sig under undersökningen och enbart ligger i samma läge en kortare stund varpå sedimenteringen borde minska. Dock kvarstår faktum att jodkontrast generellt tycks ge en jämnare tagging av vätska medan barium ger bättre resultat när det kommer till fast innehåll (Eliahou et al., 2010; Taylor et al., 2008), varför en kombination skulle kunna vara av värde att överväga. Jod har även fördelen att det har en viss laxerande effekt (Yee, 2009), något som kunde misstänkas i studien av Taylor et al. (2008) där patienter som fått en kombination av barium och jod hade en bättre rengjord tarm än de patienter som givits enbart bariumkontrast. Yoon et al. (2009) nämner som stor nackdel att jodkontrast medför en risk för fatal överkänslighet, och av den anledningen bör det tas under övervägande om det verkligen är lämpligt att patienter själva administrerar ett sådant läkemedel i hemmet.

Både användandet barium och jod tycks enligt majoriteten av källorna kunna uppvisa hög diagnostisk gångbarhet, varför utformningen av laxering i övrigt borde få lov att påverka valet av kontrastmedel. Ju lägre grad av laxering desto mer fast innehåll i tarmen och desto större nytta av bariumkontrast, och på motsatt håll gäller att ju större andel flytande innehåll som förväntas – t. ex. pga laxering med stora mängder laxermedel eller laxering i kombination med fiberfattig kost – desto större anledning att välja jodkontrast. Studieresultatet från studien utförd av Yoon et al. (2009) antyder att valet av laxermedel – och inte enbart valet av kontrastmedel – spelar in på undersökningsresultatet, men det faller lite utanför föreliggande studies syfte. Resultatet från studien av Johnson et al. (2008) pekar på att EC ger högre sensitivitet och att det därför bör användas i samband med fecal tagging, oavsett kontrastmedelspreferens.

En större studie där laxering som parameter hålls konstant, och enbart olika kombinationer av jod- och bariumkontrast prövas vore önskvärt. En stor svaghet med jämförelserna i detta arbete är att förberedelserna skiljer sig väldigt mycket åt i de olika studierna gällande just laxeringen, varför jämförelserna mellan de olika kontrastmedelsregimerna haltar något. Även inom studien av Johnson et al. (2008) sågs skillnader i hur effektiv fecal taggingen varit. Detta antogs där bero på skillnader i diet och tarmfunktion, två parametrar som inte kontrollerades.

Det tycks som framgår ovan ännu inte råda något konsensus kring hur fecal tagging i samband med CT-kolografi lämpligast bör utformas. Då den diagnostiska kvaliteten inte verkar äventyras – snarare tvärtom i vissa fall – antas fortsatt forskning inom området bidra till att göra metoden än mer etablerad framöver. Sammanfattningsvis kan det ändå sägas att såväl jod som barium fungerar väl, samt att oavsett vilket som väljs så fungerar det bättre än att inte välja något alls. Detta är i enlighet med The European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology [ESGAR]:s uppdaterade riktlinjer (Neri et al., 2012) där det rekommenderas att fecal tagging bör användas rutinmässigt, men det nämns även att olika preferenser finns gällande om barium, jod eller en kombination ska användas. Förbättrade diagnostiska verktyg som mer sofistikerad EC och bättre CAD gör att fecal tagging sannolikt kommer att ha en fortsatt roll att spela inom colondiagnostiken framöver. När dessutom tekniker som CT-kolografi med Dual Energy (Eliahou et al., 2010) och PET/CT-kolografi (Taylor et al., 2010) är på frammarsch, kan kravet på en fullständigt laxerad tjocktarm snart komma att tillhöra det förflutna.

Referenser

Cancerfonden (2010). Tjock- och ändtarmscancer. Hämtad 3 januari 2013, från:
http://www.cancerfonden.se/sv/cancer/Cancersjukdomar/Tjock--och-andtarmscancer/

Eliahou, R., Azraq, Y., Carmi, R., Mahgerefteh, S.Y., Sosna, J. (2010). Dual-energy based spectral electronic cleansing in non-cathartic computed tomography colonography: an emerging novel technique. Seminars in Ultrasound, CT, and MR, 31 (4), 309-314.

Faccioli, N., Foti, N., Barillari, M., Zaccarella, A., Camera, L., Biasiutti, C., Pozzi Mucelli, R. (2011). A simplified approach to virtual colonoscopy using different intestinal preparations: preliminary experience with regard to quality, accuracy and patient acceptability. La Radiologia Medica, 116 (5), 749-758.

Jensch, S., de Vries, A.H., Pot, D., Peringa, J., Bipat, S., Florie, J., van Gelder, R.E., Stoker, J. (2008). Image quality and patient acceptance of four regimens with different amounts of mild laxatives for CT colonography. American Journal of Roentgenology, 191 (1), 158-167.

Liedenbaum, M.H., de Vries, A.H., van Rijn, A.F., Dekker, H.M., Willemssen, F.E., van Leerdam, M.E., van Marrewijk, C.J., Fockens, P., Bipat, S., Bossuyt, P.M., Dekker, E., Stoker, J. (2010). CT colonography with limited bowel preparation for the detection of colorectal neoplasia in an FOBT positive screening population. Abdominal Imaging, 35 (6), 661-668.

Mag- och tarmförbundet (2013). Tarmcancer. Hämtad 3 januari 2013, från: http://www.magotarm.se/diagnoser-tillstand/diagnos-behandling/tarmcancer/

Mahgerefteh, S., Fraufeld, S., Blachar, A., Sosna, J. (2009). CT colonography with decreased purgation: balancing preparation, performance, and patient acceptance. American Journal of Roentgenology, 193 (6), 1531-1539.

Nagata, K., Okawa, T., Honma, A., Endo, S., Kudo, S.E., Yoshida, H. (2009). Full-laxative versus minimum-laxative fecal-tagging CT colonography using 64-detector row CT: prospective blinded comparison of diagnostic performance, tagging quality, and patient acceptance. Academic Radiology, 16 (7), 780-789.

Neri, E., Halligan, S., Hellström, M., Lefere, P., Mang, T., Regge, D., Stoker, J., Taylor, S., Laghi, A. (2012). The second ESGAR consensus statement on CT colonography. Hämtad 7 januari 2013, från: http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs00330-012-2632-x

Lin, O.S-T. (2010). Computed tomographic colonography: hope or hype? World Journal of Gastroenterology, 16 (8), 915-920.

Socialstyrelsen (2009). Cancer i siffror 2009. Stockholm: Socialstyrelsen.

Statens beredning för medicinsk utvärdering (2004). Datortomografi av tjocktarmen (CT-kolografi). Hämtad 19 december 2012, från: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Datortomografi-av-tjocktarmen-CT-kolografi/
 
Taylor, S.A., Bomanji, J.B., Manpanzure, L., Robinson, C., Groves, A.M., Dickson, J., Papathanasiou, N.D., Greenhalgh, R., Ell, P.J., Halligan, S. (2010). Nonlaxative PET/CT colonography: feasibility, acceptability, and pilot performance in patients at higher risk of colonic neoplasia. Journal of Nuclear Medicine, 51 (6), 854-861.
 
Taylor, S.A., Slater, A., Burling, D.N., Tam, E., Greenhalgh, R., Gartner, L., Scarth, J., Pearce, R., Bassett, P., Halligan, S. (2008). CT colonography: optimisation, diagnostic performance and patient acceptability of reduced-laxative regimens using barium-based faecal tagging. European Radiology, 18 (1), 32-42.
 
Yee, J. (2009). CT colonography: techniques and applications. Radiologic Clinics of North America, 47 (1), 133-145.

Yoon, S.H., Kim, S.H., Kim, S.G., Kim, S.J., Lee, J.M., Lee, J.Y., Han, J.K., Choi, B.I. (2009). Comparison study of different bowel preparation regimens and different fecal-tagging agents on tagging efficacy, patients' compliance, and diagnostic performance of computed tomographic colonography: preliminary study. Journal of Computer Assisted Tomography, 33 (5), 657-665.
 
 
 
Andra bloggar om: röntgen, ct, datortomografi, medicin, diagnostik, cancer, coloncancer, rektalcancer, vården, forskning, röntgensjuksköterska, teknik, studie

Intressant?